● 健康保険では、被保険者（業務外の事由による場合）と
その家族（被扶養者）が病気やケガ、出産や死亡した場合、
保険給付をうけられます。
しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、
一定の制限があったり保険がきかないこともあります。
健康保険が
使えないとき
健康保険の給付はつぎのように大きく２つに分けられます。
法定給付 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められています。
付加給付 健康保険組合が自主的な給付として規約に定め法定給付に
プラスアルファをして支給するものです。
現物給付 病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときに
うける診療、薬、治療材料など、「医療という現物」で
支給されるものを現物給付といいます。
現金給付 病気やケガで会社を長期にわたって休んだとき、出産した
とき死亡したときなどに「現金」で一定の費用が支給され
るものを 現金給付といいます。
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法定給付 |
診療内容（現物給付） |
付加給付 |
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病 気 ・ け が を し た と き |
療養の給付 |
被保険者（本人）は、病院に保険証をもっていけば、必要な医療がうけられます。医療を受けること自体が、健康保険から給付されるので、これを「療養の給付」といいます。 患者は※一部負担金と通院時の薬剤費、入院時の食事代の一部を負担し、のこりの医療費は、あとから健保組合から支払われます。 ※一部負担金 ①3歳以上70歳未満 医療費の3割 ②70歳以上75歳未満
医療費の1割 （一定以上所得者は3割） ③老人保健の医療の対象となる人は、除かれます。 |
一部負担還元金 本人負担額から40,000円を控除した額の5割が組合から支払われます。 但し、5,000円未満不支給 100円未満切捨てとなります。 (自動払い方式・・・本人の請求は必要としません) |
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家族療養費 |
被扶養者（家族）も同様に保険証で必要な医療がうけられます。※家族の一部負担金は上記の被保険者の一部負担金と同様です。 ※家族の一部負担金 ①義務教育就学前
医療費の2割 ②70歳未満 医療費の3割 （義務教育就学前は除く） ③70歳以上75歳未満
医療費の1割 （一定以上所得者は3割） ④老人保健の医療の対象となる人は、除かれます。 |
家族療養費付加金 ○ 家族負担額から40,000円を控除した額の5割が組合から支払われます。 ○但し、5,000円未満不支給100円未満切捨てとなります。 ○付加金は組合より自動的に支払います(自動払い方式) |
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入院食事療養費 |
◆入院して食事をしたとき 本人・家族とも入院中の食事は1食当たり260円の食事療養標準負担額を負担し、そのほかの費用は健保組合から支払われます。特別注文食などを希望したときは、その料金を自費負担します。 |
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入院時生活療養費 |
◆入院する65歳以上の本人・家族 入院時の食材料費・調理費・光熱費を支給します ○生活療養標準負担額
※ 所得の状況等に応じて上記の標準負担額は 軽減されます。 |
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訪問看護療養費 家族訪問看護療養費 |
◆在宅患者が看護婦等の訪問看護をうけたとき 本人・家族とも在宅で療養している患者が訪問看護ステーションから派遣された看護婦等から療養に伴う世話や看護をうけたときには※基本利用料を負担し、そのほかの費用は、健保組合から支払われます。 ※基本利用料 ①義務教育就学前
医療費の2割 ②70歳未満 医療費の3割 （義務教育就学前は除く） ③70歳以上75歳未満
医療費の1割 （一定以上所得者は3割） ④老人保健の医療の対象となる人は、除かれます。 |
付加金なし
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保険外併用 療養費 |
◆高度の医療や特別のサービスなどをうけるとき 健康保険では、保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険が適用されない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」であれば、保険が適用される部分は一般の保険診療と同様に扱われます。 |
付加金なし |
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高額療養費 |
◆患者の負担が一定額を超えたとき（限度額）その超えた額は健康保険から受けられます。なお、その限度額は年齢や所得に応じて異なります。 70歳未満の自己負担限度額 ①一般 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ②上位所得者（標準報酬月額が53万円以上の人） 150,000円＋（医療費－500,000円）×1％ 70歳以上の自己負担限度額 ①一般 通院・・・1ヶ月あたり12,000円まで 入院・・・1ヶ月あたり44,400円まで ②上位所得者 通院・・・1ヶ月あたり44,400円まで 入院・・・ 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ |
合算高額療養費付加金 ○標準報酬月額が53万円以上の上位所得者の人が対象となります。 ○医療機関の窓口で支払った額（自己負担額）が1ヶ月のうち2件以上で150,000円を超えたとき合算高額療養費の対象となり、150,000円に対して付加金が支払われます。 （自動払い方式） 150.000円－（40,000円×件数） ○支給額が5,000円のときは不支給100円未満切捨てとなります。 |
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注
① 現物給付は『保険証』があれば、治療を受けることができます。
② 現金給付は『各請求書』に応じて組合が支払います。請求用紙は会社にあります
ので、会社の健康管理委員にご相談ください。
③ 付加給付は特別に申請しなくとも組合から自動的にお支払いします。
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法定給付 |
診療内容（現金給付） |
付加給付 |
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病 気 ・ け が を し た と き |
第二家族療養費 |
◆やむをえず保険証を持たず医者にかかったり外国で医者にかかって医療費をたてかえたとき 本人は「療養費」として、家族は「第二家族療養費」として、あとからそれぞれ療養の給付分、家族療養費分が、健保組合から払い戻されます。 |
本人または家族の負担額から40,000円を控除した額の5割が組合から支払われます (自動払い方式) |
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傷病手当金 |
◆病気やケガのため会社を休み、給料をもらえないとき健康保険より傷病手当金が支給されます。 支給条件 ① 病気・ケガため療養中であるとき ② 病気・ケガのため仕事につけないとき ③ 4日以上会社を休んだとき ④ 休んでいる期間、給料がもらえないとき 支給金額・支給期間 ○1日につき標準報酬日額の3分の2相当額 を1年6ヶ月間うけることができます。 |
付加金なし |
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移送費 |
◆治療のため、歩行困難な患者が医者の指示で一時的・緊急に移送（入院・転院）され、交通費等を患者がたてかえたとき 本人は「移送費」、家族は「家族移送費」として、健康保険で決められた分が払い戻されます。 |
付加金なし |
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産 し た と き |
出産育児一時金 出産手当金 家族出産育児一時金 |
◆本人が出産したとき 健康保険から「出産育児一時金」が受けられます。 平成21年1月1日以降の出産 産科医療補償制度に加入済の分娩機関→ 420,000円 加入していない分娩機関→ 390,000円 また、本人が、出産のために、仕事を休んで給料がもらえないときには、産前産後98日分の「出産手当金」が受けられます。また給料をもらえても、うけられるはずの「出産手当金」より低いときは、その差額分が、受けられます。 ◆家族（被扶養者）が出産したとき 健康保険から「家族出産育児一時金」が受けられます。 平成21年1月1日以降の出産 産科医療補償制度に加入済の分娩機関→ 420,000円 加入していない分娩機関→ 390,000円 |
出産育児一時金付加金 家族出産育児一時金付加金 1件につき10,000円が組合から支払われます 例
双子出生の場合は２件 として20,000円が支払われます |
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死 亡 し た と き |
埋葬料 埋葬費 家族埋葬料 |
◆本人が死亡して、家族が埋葬を行ったとき 「埋葬料」として50,000円が、健康保険からうけられます。 友人や勤め先などで埋葬を行ったときには「埋葬料」にかえて「埋葬費」が、健康保険からうけられます。 ◆家族が死亡したとき 健康保険から「家族埋葬料」として50,000円がうけられます。 |
埋葬料（費）付加金 家族埋葬料付加金 それぞれの給付１件につき10,000円 |
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退 職 後 の 給 付 |
傷病手当金 出産手当金の 継続支給 |
◆退職した人が傷病手当金や出産手当金をうけていたり、うける条件を満たしているとき期間が満了するまでうけられます。 |
付加金なし |
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資格喪失後の出産 資格喪失後の死亡 |
◆６ヶ月以内の出産、３ヶ月以内の死亡の場合 それぞれ本人と同じ出産育児一時金・埋葬料（費）がうけられます。 |
付加金なし |
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